选自美国《医药经理人》第四期，第36章

药物配制的古老实践已成为医药行业最具争议性的问题之一。尽管公共对健康问题的关注激励了美国食品和药物管理局（FDA）实施全面的安全改革，但复方制剂对政府和商业健康计划来说仍然是一个显著的成本负担。然而，正当保险公司和监管机构寻求降低复合产品成本和利用率时，观察家们开始发现复合产品对不断上升的药价来说有时是一项有效的“解毒剂”。因此，在这个药品定价和报销完全颠倒的社会，复合产品不仅是形成药价不断上升的原因，同时还是改革潜在的催化剂。

“复合”增长：利与弊

复合药物过去只是在独立的药房或医生诊所处小规模地使用，目的在于满足患者对更方便的剂型或味道的特殊需求，但随着药品市场需求的日益增长，复合药物在使用范围上也日益扩大，且更加普遍，根据个人特殊的健康及美容要求，为其量身定制。几年来，由于监管环境的相对宽松，复合药物的热潮仍然有增无减。然而2012年，致命的真菌性脑膜炎的爆发，让人注意到位于马萨诸塞州的无菌配制工厂——悲剧的发生使人们意识到复合药物的安全问题。对此，国会颁布了药品质量与安全法（DQSA），确定了FDA的监管权利，并概述了一个新的法律框架，以确保药物合成更加安全。

尽管政府已采取行动解决复合药物的安全问题，但复合药物目前已经成为美国药价通胀的核心因素之一。美国快捷药方公司的药物趋势报告反映，2014年美国处方药整体消费增长了13.1%，而复合药物在过去的两年内的消费增长多达21.8%。

复合药物价格上升的主要原因在于药品制造商，他们抬高了某些整装药物的平均批发价格(AWPs) ——组成成分为复合制剂，此外，许多人认为是无良医生开处方药的习惯，以及采用创造性盈利方案的复合药房促使了药物成本的上涨。

复合药物成本的复合增长以及利用率已经对许多商业和政府的买单产生了负面影响，尤其是基本报销还建立在大宗商品价格的基础上。商业保险公司快速反应，不仅对许多复合药物的价值和功效提出质疑，同时实施报销上限以及覆盖范围限制。

与此同时，一些政府医疗保健计划已经全面改革其报销机制。值得注意的是，2015年5月1日TRICARE——涵盖军事人员健康福利的政府保健计划，修改了其报销政策，筛选所有的复合处方成分，非FDA批准的药物成分不得报销。在接下来的一个月，复合药物消费减少了74%，处方药的数量从105200下降到41800左右。尽管工伤保险领域的改革进展缓慢——规范化报销政策，但目前有几个州已经采取措施以更好地控制符合药物的成本和利用率。例如，俄克拉荷马州，德克萨斯州和华盛顿州通过采用封闭式药物处方，在管理工伤保险医疗支出方面取得了重大进展，以及俄亥俄州和密西西比州对复合药物采用报销上限，也取得了不错成效。

尽管复合药物常常被视为导致药物成本上升的核心因素之一，但与此同时其解决方案似乎也已经浮出水面——如有——对于这个看似棘手的一般价格上涨问题。制药商的行为激起了公众的怒火，他们掌握着一般药物的唯一渠道，并随意提高药物的价格。

举一个现在臭名昭著的例子，图灵制药获得了达拉匹林的独家权利——治疗寄生虫传播疾病、弓形虫病非常关键有效的药物——接着将每片药的价格从13.50美元提高到750美元。消费者和立法者无奈只能对其买单，位于圣地亚哥的一家复合药公司——第一制药公司宣布生产达拉匹林活性成分、乙胺嘧啶制剂，销售价格大约1美元/每胶囊。美国快捷药方公司对其表示支出，并于2015年12月1日宣布将购买第一制药公司根据病患定制的处方药配制。第一制药公司目前打算为其他渠道的一般药物生产更为廉价的替代品，正如其他渠道的一般药物已成为价格欺诈主体。

复合是昂贵的

参议院特别委员会2015年12月召开了关于一般药品价格上涨的原因与影响的听证会，并认识到了复合药物节约成本的潜力。然而，批评者始终并不欢迎复合药物，除了对其安全性担忧外，未经FDA批准，以及符合药物对某些配制药品成本上涨所起的推波助澜的作用都是他们反对的原因。此外，在FDA的监管方案下，从事大型无菌复合活动的设施必须登记为“外包设施”，支付年费，还须符合现行良好制造规范（cGMP），并提交FDA检查。而且外包设施只能对药物短缺清单或应急清单中的整装药物进行复合，对此公认为“临床需要”。

许多行业参与者还在观望，看看整装药物清单范围是否足够广泛，是否需要注册成为外包设施。在此同时，考虑到成本和负担的增加，也许只有少量的外包设施愿意并且能够在规模化的基础上提供节省成本的配制。

随着社会对药品定价问题的日益焦虑与困惑，决策者需要认识到复合药物的双面性，以及对整个医药行业真实和潜在的影响。改革可能会适当地集中在关闭监管漏洞，确保病患安全，控制成本等方面。

达拉匹林事件告诉我们，传统市场以及现有药学实践的创造性运用，如复合药物，可以作为有效监控与制衡手段。

另外，决策者应该避免过于广泛和明确的限制，因为这样限制的产品往往是患者必要且所需的产品。同样，应予以承认符合药物作为价格杠杆的优势，可以对药物成本高的某些渠道进行调节，特别是在一般行业。

创造性战斗

当许多国会议员呼吁激进式的成本控制时，达拉匹林事件却告诉我们，传统市场以及现有药学实践的创造性运用，如复合药物，可以作为有效监控与制衡手段。这是需要考量的一个重要因素，正如当今社会面临着构建适当药物价格改革的挑战，而这又不可避免地涉及到创新、病患需求和成本之间的艰难权衡。