千呼万唤始出来的国家版合理用药目录(第一批)终于在7月1日发布了,文件明确说明,这个目录也是为了贯彻落实国务院办公厅<关于加强三级公立医院绩效考核工作意见>中很重要的一个指标_辅助用药占比的考核,同时明确了重点监控目录内药品的临床应用规则。

　　有涉及此次国家版重点监控产品的企业负责人询问笔者:“我们的产品还有可能进入DRGs标准处置程序吗?”回答这个问题,得先解释何谓DRGs标准处置程序。

成本管控为王

　　6月5日,国家医保局联合4部门公布<关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知>,提出各试点城市及所在省份要按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的总思路确保任务完成,并规定“2020年为模拟运行期,2021年为启动实际付费期”的改革时间。

　　DRGs不神秘,就是从目前按项目后付费向按照病种组打包预付费转型,提高医保资金的使用效率,将对医院目前的运营管理机制和体制带来重大影响和冲击,预示着“成本管控为王”时代到来,倒逼医院必须加强精细化病种成本核算。

　　针对病种组,医保部门确定了购买支付价格,直接影响医院的成本补偿水平、医院收入和患者的医疗费用负担水平,所以医院需要更加关注病种成本核算。过去,由于医疗服务收费定价不合理,劳动价值不能得到体现,主要靠以药补医、以器材补医、以检查补医,导致病种成本严重不实,病种成本核算结果出现重大偏失。基于病种实际成本的不合理性,医院需要自我评价,到底病种成本是多少?

　　有临床路径的,按照临床路径规范,借助病种实际成本核算的资料,进行标准病种成本测算;没有临床路径的,按照作业流程专家评议确定,医院内部达成“共识”,形成该医院专属的DRGs病种标准处置程序,要求全体医护技人员按照病种的标准处理程序来执行。标准处置程序的内容不仅有如何用药,还包括检查与检验项目、治疗项目、活动与安全、营养与饮食、排泄、心理与社会、健康教育、出院计划、护理问题等,并且细化到住院的每一天。

评价医院绩效

　　DRGs不仅是医保的支付方式,更是一个非常好的医疗管理和医院绩效评价工具,为医院提供了新的考量维度和标准,医院会从如下五个层面来进行评价和排名:

　　第一个层面:医院的区域排名。小可以在本地区,中可以在本省,大可以在全国。依据这个标准对医院在这个区域的临床状态进行排名。

　　第二个层面:医院内每位员工都应有成就感。如果医院发展得好,为广大人民群众治疗大量疑难杂症的同时,大家的生活质量、经济水平也得到了提升,就会有自豪感。医疗改革力度这么大,医院如何通过改革提升服务质量?方法就是提升解决疑难病症的能力。

　　第三个层面:医院是两级管理,学科强,医院则强。比如一支部队下有10个连队,其中有8个连队都是尖刀连,这个连队一定会打胜仗。我们排名是二级学科,如果医院的二级学科强,这家医院一定会强,影响力一定会提高。

　　第四个层面:科室强不强。医院的基本单位是治疗组,治疗组强,科室就强,可以在这些层面进行考核、评价、同比和环比。

　　第五个层面:实施同行评价。在保障安全的前提下,合理科学使用好检查、治疗、药品和耗材,在不同专科和不同治疗组进行评价,找到最佳的治疗方式。从另一个角度出发,也可以制定一个相应的临床估计,同时进行绩效评价和知识考核。主治医生、副主任、主任医师除了写文章,更重要的是看好病,医院的考核指标可以用DRG 组数(疾病的种类)、CMI(难度)、RW值(服务量)、费用效率指数和服务效率指数(工作的效率)、低风险死亡率(医疗质量)等,从多个层面衡量临床医生的综合能力。

　　基于DRGs的绩效评价和排名,从第一层面开始,到最后落地的第五层面临床医生层面的考核,医院迫切需要一个完整的DRGs病种标准处置程序作为总的指导原则。

改变临床医疗行为

　　医院推行DRGs体系下的绩效考核方案,将改变临床医生的医疗行为。

　　李立医生所在医院的绩效管理,曾遭到许多医院院长和专家的诟病,以挂号费和手术费提成为主的绩效改革方式,被认为有导致过度医疗的嫌疑。国家相关部门也出台过“不得将医生收入和工作量挂钩”的规定,但这一规定却因导向大锅饭的结果,更遭质疑。

　　今年6月,北京市在3700多家医院参与的医耗联动、取消医用耗材加成的同时,一次性提高6621种医疗服务项目价格,改革的大方向很明确:砍掉耗材加成,将医生的劳动价值以提高服务项目的方式呈现。

　　今年4月,李立所在医院引进DRGs绩效考核体系。以往,医生开医嘱时,不会从固定的临床路径中选用药品,医生的用药决策有时会受到药企相关推广方式的影响。但在DRGs诊疗过程中,医院给每一个DRGs病种规定了标准处理程序,每个疾病的治疗阶段开哪些检查,用哪些药,都已经打包规定好。如果医生从DRGs标准处置程序中选择药品,药品有10%是从设计好的临床路径里导入,医疗组会有5000元奖励,平均每个人约1000元左右。这对医生来说,也是一种激励。

　　由此可见,DRGs病种标准处置程序涵盖了临床路径的内容,但比临床路径更丰富、更具体,同时每家医院由于诊疗、检查检验、药品目录不同,标准处置程序的内容也不同。

大数据加速DRGs落地

　　6月27日,国家医保局印发了<医疗保障标准化工作指导意见>的通知,这项工作将会加速DRGs的全国落地,为重点监控目录产品政策真正落地提供信息和大数据支撑。文件要求,到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。四项标准化信息中就包括药品编码规则标准化,从全国层面实现医保药品使用的可追溯(20个重点监控产品都是医保产品),确保重点监控产品数据的准确性。

　　从编码规则可以看出,医保部门通过药品大数据分析,可以实现多重目的:1.了解药品使用结构。2.便于推行药品“两票制”,实现药企可追溯管理。3.实现药品价格分析。4.与疾病诊断对接,评估用药合理性。5.通过大数据汇集,分析确定病种的成本,测算合理病种成本中的“药占比”,为医保支付药品费用提供参考依据。6.便于对医院用药合理性进行精准分析。大数据技术的前提是标准化,医保药品编码和规则统一,大数据分析可让医保局掌握更多主动权,对医院用药习惯和行为带来重大影响和冲击。

　　众所周知,医院超过70%的收入来自医保,付费方有绝对话语权,国家卫健委的重点监控目前能否有效落实下去,医院是否有持续的内在源动力执行下去,还要看医保支付方式的变化,DRGs下的标准处置程序建立对医药企业产品的影响更甚,因为这是医院健康发展的源动力。

　　那么,国家重点监控目录品种能否进入DRGs标准处置程序?笔者的预判是,从全国约1万家二级以上医院的层面来看(各家医院DRGs标准处置程序各不相同),从DRGs标准处置程序的最终目标来看(实现最优性价比,实现整体病种收益),从卫健委和医保局的角色定位和权限范围来看(最终的决定权是付费方),当然还是有机会,但需要更加系统的推广和运作,需要像院长一样思考,做更多非临床服务。